Приложение № 1
к Административному регламенту предоставления Департаментом Смоленской области по образованию и науке государственной услуги «Проведение аттестации в целях установления квалификационной категории педагогических работников областных государственных, муниципальных и частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность»	

Форма

В    аттестационную   комиссию

от____________________________
фамилия, имя, отчество)
____________________________
____________________________
                   (должность, место работы)
____________________________
____________________________
____________________________
(номер телефона (рабочий, домашний или мобильный), адрес электронной почты)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу аттестовать меня в 20_____году на____________________ квалификационную категорию по должности__________________________________
________________________________________________________________________ 
В настоящее время имею___________________квалификационную    категорию, срок ее действия до_______________________(квалификационной категории не имею).
(нужное подчеркнуть)
С порядком проведения аттестации педагогических работников организаций, осуществляющих образовательную деятельность, ознакомлен(а).
Я даю свое согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование и передачу) моих персональных данных в соответствии с Федеральным законом «О персональных данных». Ознакомлен(а) с тем, что могу отказаться от обработки моих персональных данных, подав соответствующее заявление.

«____»____________20__г.						Подпись______________